Evaluación Auditiva en Niños: Técnicas Clave

La pérdida auditiva es la alteración sensorial más común en el ser humano y tiene un impacto significativo, especialmente en la infancia. La audición es fundamental para la adquisición del lenguaje y el desarrollo integral de un niño. Detectar cualquier déficit auditivo de forma temprana es crucial para iniciar la rehabilitación adecuada y minimizar sus efectos a largo plazo en el desarrollo oral, intelectual, emocional y social. Aunque el cribado neonatal es vital, la vigilancia continua en la Atención Primaria y la respuesta a las sospechas de padres o educadores son igualmente importantes durante toda la infancia.

El diagnóstico audiológico tiene dos objetivos principales: determinar el umbral auditivo del niño, es decir, la intensidad mínima de sonido que puede escuchar, y localizar la posible lesión que está causando el déficit auditivo. Estas evaluaciones se realizan tras una historia clínica detallada y una otoscopia, y en algunos casos pueden complementarse con estudios de imagen, laboratorio o genéticos.

¿Qué son las Pruebas Audiológicas?

Las pruebas audiológicas utilizadas para evaluar la audición en niños se dividen en dos grandes categorías: subjetivas y objetivas. La combinación de ambas permite obtener un diagnóstico preciso de la hipoacusia.

Pruebas Subjetivas

Estas pruebas se basan en observar la respuesta o el cambio de comportamiento del niño ante un estímulo sonoro. Para realizarlas, se requiere la colaboración del niño, por lo que es fundamental adaptar la técnica a su edad mental y a sus características conductuales. Su objetivo principal es establecer el umbral auditivo.

• Audiometría de observación del comportamiento: Se observa la reacción del niño ante sonidos presentados en campo libre.
• Test de distracción: Se presenta un estímulo visual (juguete) para captar la atención del niño, y luego se introduce un sonido por detrás para ver si intenta localizarlo.
• Audiometría por refuerzo visual: Se condiciona al niño a asociar un sonido con un refuerzo visual (como un muñeco que se ilumina). Se asume que oye el sonido si busca el refuerzo visual antes de que aparezca.
• Peep-Show: Similar a la anterior, pero requiere una participación activa del niño, como presionar un botón al escuchar el sonido para activar el refuerzo visual.
• Audiometría de juego: El niño aprende a realizar una acción motora (apilar aros, colocar piezas) al escuchar un sonido. Se puede usar por vía aérea, ósea o en campo libre. Una variante es la audiometría condicionada de refuerzo operante tangible, donde se recompensa al niño con un objeto tangible por la respuesta correcta.
• Audiometría tonal: Evalúa la respuesta a tonos puros de diferentes frecuencias (especialmente las conversacionales como 500, 1000, 2000 Hz) e intensidades para determinar el umbral auditivo en cada frecuencia.
• Audiometría verbal: Mide la capacidad de comprensión del lenguaje hablado. Se pide al niño que repita palabras o identifique imágenes correspondientes a palabras emitidas a diferentes intensidades.
• Acumetría: Utiliza diapasones (comúnmente de 512 Hz) para diferenciar entre hipoacusias de transmisión y neurosensoriales mediante las pruebas de Rinne (comparando audición por vía aérea y ósea en la mastoides y cerca del oído) y Weber (colocando el diapasón en el centro de la cabeza para ver si el sonido lateraliza). Esta prueba suele usarse en niños mayores.

Pruebas Objetivas

Estas pruebas no requieren la colaboración activa del niño y pueden realizarse desde el nacimiento. Proporcionan información sobre la integridad de las diferentes estructuras de la vía auditiva.

• Impedanciometría y reflejo estapedial: La impedanciometría evalúa la movilidad del tímpano y la cadena osicular en el oído medio, informando sobre su indemnidad. Se obtiene una curva (timpanograma) que muestra la elasticidad del sistema. El reflejo estapedial, que se mide con el mismo equipo, valora la contracción del músculo estapedial ante sonidos intensos, lo que aporta información sobre la función del nervio facial y el arco reflejo auditivo.
• Otoemisiones acústicas (OEA): Son sonidos débiles producidos por las células ciliadas externas de la cóclea en respuesta a un estímulo sonoro. Su presencia indica un funcionamiento coclear normal, especialmente para frecuencias medias y altas (por encima de 800-1000 Hz). Es una prueba rápida y coste-efectiva, útil para cribado, pero no evalúa el nervio auditivo ni detecta alteraciones retrococleares o del oído medio.
• Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC): Miden la actividad eléctrica generada en la vía auditiva, desde el nervio auditivo hasta el tronco del encéfalo, en respuesta a un estímulo sonoro. Se registran ondas características (I, III, V) y sus latencias. Permiten estimar el umbral auditivo (generalmente correlacionado con la onda V) y detectar problemas en el nervio o tronco cerebral. Requieren que el niño esté quieto o dormido.
• Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAee): Son una variante de los potenciales evocados que permiten estimar el umbral auditivo específico para diferentes frecuencias de forma más precisa que los PEATC, y pueden realizarse con estimulación binaural simultánea.

¿Cuándo Están Indicadas las Pruebas Audiológicas?

Los programas de detección precoz de la hipoacusia buscan identificar y tratar la pérdida auditiva lo antes posible. Las recomendaciones generales incluyen realizar un cribado auditivo antes del primer mes de vida, confirmar el diagnóstico antes de los tres meses e iniciar el tratamiento antes de los seis meses.

En la población infantil sin factores de riesgo identificados, se recomienda la vigilancia auditiva en cada control de salud, preguntando a los padres sobre la reacción del niño a los sonidos, su adquisición del lenguaje y valorando el estado del oído medio mediante otoscopia. Es fundamental atender siempre las sospechas de hipoacusia expresadas por la familia, educadores o cuidadores.

Existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de hipoacusia en niños, según las recomendaciones de la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia). Algunos de estos factores incluyen:

• Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia.
• Estancia prolongada en Cuidados Intensivos Neonatales (más de 5 días).
• Exposición a medicamentos ototóxicos (antibióticos, diuréticos de asa).
• Hiperbilirrubinemia severa que requirió exanguinotransfusión.
• Infecciones congénitas (TORCHS: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis).
• Anomalías craneofaciales o del oído externo/medio.
• Hallazgos físicos asociados a síndromes con pérdida auditiva.
• Síndromes asociados con pérdida auditiva progresiva (Usher, Waardenburg, Alport, etc.).
• Enfermedades neurodegenerativas o neuropatías.
• Infecciones postnatales asociadas a pérdida auditiva (meningitis).
• Traumatismos craneoencefálicos con fracturas temporales.
• Quimioterapia.
• Enfermedades endocrinas, como hipotiroidismo.

Además de los factores de riesgo, existen signos sugestivos de hipoacusia que pueden observarse en diferentes etapas del desarrollo infantil. Por ejemplo, entre los 0 y 4 meses, el niño podría no responder a ruidos fuertes o no tranquilizarse con la voz materna. Entre los 6 y 12 meses, podría no localizar sonidos, no reconocer su nombre o no emitir sílabas. En edades posteriores, el retraso en el desarrollo del habla es un indicador importante. Los criterios para solicitar una valoración audiológica por retraso del habla varían según la edad, observando el vocabulario, el uso de frases y la claridad del habla.

La elección de la prueba audiológica a realizar dependerá en gran medida de la edad y la capacidad de colaboración del niño.

Interpretación de los Resultados Audiológicos

La interpretación de las pruebas busca determinar el umbral auditivo y clasificar el tipo y grado de hipoacusia. Los umbrales de audición normales generalmente se consideran por debajo de 30 dB (decibelios). La pérdida auditiva se clasifica según el grado en leve (hasta 40 dB), moderada (40-70 dB), severa (70-90 dB) y profunda (más de 90 dB).

En la audiometría tonal, se comparan los resultados obtenidos por vía aérea (el sonido viaja por el canal auditivo hasta el oído interno) y por vía ósea (el sonido estimula directamente el oído interno a través del hueso del cráneo). Esta comparación es clave para determinar el tipo de hipoacusia:

• Hipoacusia neurosensorial o perceptiva: Ambas curvas (vía aérea y vía ósea) muestran umbrales elevados, pero están juntas o muy próximas. Indica un problema en la cóclea o el nervio auditivo.
• Hipoacusia de transmisión o conducción: La curva de vía ósea es normal o cercana a la normalidad, mientras que la curva de vía aérea muestra umbrales elevados. Hay una separación significativa entre ambas curvas, conocida como gap o umbral diferencial audiométrico (uda). Indica un problema en el oído externo o medio que impide que el sonido llegue correctamente al oído interno.
• Hipoacusia mixta: Ambas curvas están elevadas y también hay un gap significativo entre ellas. Indica problemas tanto en el sistema de conducción como en el sistema neurosensorial.

La acumetría con diapasones complementa esta información:

• Rinne positivo: Se oye mejor por vía aérea que por vía ósea. Típico de audición normal o hipoacusia neurosensorial.
• Rinne negativo: Se oye mejor por vía ósea que por vía aérea. Típico de hipoacusia de transmisión.
• Weber sin lateralización: El sonido se percibe en el centro de la cabeza. Típico de audición normal.
• Weber con lateralización: El sonido se percibe más fuerte en un oído. Si lateraliza hacia el oído con peor audición (según el paciente), sugiere hipoacusia de transmisión en ese oído. Si lateraliza hacia el oído con mejor audición (según el paciente), sugiere hipoacusia neurosensorial en el oído contrario.

La audiometría verbal evalúa la comprensión del lenguaje hablado. Se valora el umbral de recepción verbal (URV), que es la intensidad a la que el niño repite correctamente el 50% de las palabras, y el porcentaje de discriminación, que es el porcentaje de palabras repetidas correctamente a una intensidad superior al URV.

Cuando no es posible realizar pruebas subjetivas fiables (por edad o falta de colaboración), las pruebas objetivas son fundamentales. Los PEATC son especialmente importantes, con alta sensibilidad y especificidad. Permiten estimar el umbral auditivo (correlacionado con la onda V) y evaluar la integridad de la vía auditiva hasta el tronco cerebral. Las latencias de las ondas (tiempo que tarda en aparecer cada onda tras el estímulo) y las diferencias entre oídos (interaurales) son clave para la interpretación. Una prolongación del tiempo entre la onda I (nervio auditivo) y la onda V (tronco cerebral) puede sugerir problemas nerviosos o desmielinizantes.

La impedanciometría se interpreta mediante el análisis de la curva de timpanometría, que muestra la relación entre la presión en el oído medio y la elasticidad (compliance) del sistema tímpano-osicular. Diferentes formas de curva (con pico, aplanada) indican distintos estados del oído medio (normalidad, líquido, perforación timpánica, etc.).

Preguntas Frecuentes sobre la Evaluación Auditiva Infantil

¿Por qué se utilizan pruebas subjetivas y objetivas?
Se utilizan ambas porque se complementan. Las pruebas subjetivas evalúan lo que el niño realmente percibe (su umbral auditivo), mientras que las pruebas objetivas evalúan cómo funciona el sistema auditivo a nivel fisiológico, independientemente de la respuesta consciente del niño. Combinar ambas proporciona un diagnóstico más completo y fiable, especialmente en niños pequeños o con dificultades de colaboración.

¿Qué es el umbral auditivo?
El umbral auditivo es la intensidad sonora más baja que una persona puede escuchar en una frecuencia específica. Se mide en decibelios (dB).

¿Qué significa un Rinne negativo?
Un Rinne negativo significa que la persona escucha mejor el sonido a través del hueso (vía ósea, colocando el diapasón en la mastoides) que a través del aire (vía aérea, colocando el diapasón cerca del oído). Esto es característico de una hipoacusia de transmisión, donde hay un problema en el oído externo o medio que bloquea el sonido aéreo.

¿Para qué sirven los PEATC si las OEA son más rápidas?
Aunque las OEA son rápidas y útiles para el cribado coclear, no evalúan todo el sistema auditivo. Los PEATC son esenciales porque evalúan la vía auditiva desde el nervio hasta el tronco cerebral. Pueden detectar problemas retrococleares (detrás de la cóclea) o neurológicos que las OEA no detectan. Además, los PEATC permiten estimar el umbral auditivo cuando no se pueden obtener respuestas conductuales.

¿Qué información da la impedanciometría?
La impedanciometría informa sobre el estado del oído medio. Evalúa la movilidad del tímpano y los huesecillos. Ayuda a detectar la presencia de líquido en el oído medio (otitis serosa), perforaciones timpánicas, problemas en la cadena osicular o disfunciones de la trompa de Eustaquio.

¿Puede un niño tener audición normal pero no responder a las pruebas subjetivas?
Sí, especialmente los niños muy pequeños o aquellos con otras discapacidades (como retraso en el desarrollo cognitivo o motor, TDAH, etc.) pueden tener dificultades para comprender las instrucciones o colaborar en las pruebas subjetivas, aunque su audición fisiológica sea normal. En estos casos, las pruebas objetivas son fundamentales para confirmar el estado de su audición.

¿Qué es el 'gap' en una audiometría?
El 'gap' o umbral diferencial audiométrico (uda) es la diferencia en decibelios entre los umbrales obtenidos por vía aérea y por vía ósea en una misma frecuencia. Un gap significativo (típicamente mayor de 10 dB) indica una hipoacusia de transmisión.

Evaluar la audición en niños, especialmente en aquellos con sospecha de discapacidad auditiva, requiere un enfoque integral que combine diferentes técnicas adaptadas a la edad y características individuales. La correcta aplicación e interpretación de estas pruebas son fundamentales para un diagnóstico temprano y la implementación de intervenciones que permitan al niño alcanzar su máximo potencial de desarrollo.

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